تماس با ما سئوالات متداول English امروز 1397/09/20
28 خرداد 1397

فرم پذیرش در مرکز رشد

 

فرم پذیرش واحدها و هسته های فناور

 

  1. ایده محوری

 

عنوان ایده محوری

فارسی:

انگلیسی:

مجری ایده محوری

نام و نام خانوادگی:

 

  1. مشخصات واحد فناور

جدول۱- مشخصات کلی شرکت/هسته

وضعیت کنونی واحد

هسته تحقیقاتی                شرکت در حال تاسیس              شرکت ثبت شده

نام شرکت/موسسه/هسته

 

شماره و تاریخ ثبت:

 

زمینه فعالیت شرکت/ موسسه:

برق / قدرت          مکانیک / ساخت و تولید           کامپیوتر / رباتیک           صنایع غذایی         کشاورزی          اپتیک/ لیزر               شیمی/ مواد/ مهندسی شیمی         معدن/ فراوری مواد معدنی         بیوتکنولوژی          فناوری نانو                عمران                     پزشکی                      رباتیک

سایر(با ذکر نام):

جدول۲- مشخصات فردی و تحصیلی اعضاء شرکت/هسته

ردیف

نام و نام خانوادگی

سمت در شرکت

/هسته

شماره همراه/ثابت

درجه علمی/ رشته تحصیلی

دانشگاه محل فراغت از تحصیل

شغل

نوع همکاری

(تمام وقت/ پاره وقت)

۱

 

 

 

 

 

 

 

۲

 

 

 

 

 

 

 

۳

 

 

 

 

 

 

 

۴

 

 

 

 

 

 

 

آدرس طرف قرارداد (صاحب امضاء):

تلفن و دورنگار:

تلفن همراه:

آدرس پست الکترونیک:

 

جدول۳- سوابق اجرایی و تحقیقاتی اعضاء شرکت/هسته

سوابق تحقیقاتی

سوابق اجرایی و مدیریتی

سایر توضیحات

عنوان طرح‌ها/ پروژه‌های تحقیقاتی در دست اجرا/ خاتمه یافته/ محل اجرای طرح

تاریخ شروع و پایان مسوولیت

نام سازمان/ عنوان پست سازمانی

نام و نام خانوادگی

ردیف

 

 

 

 

 

۱

 

 

 

 

 

۲

 

 

 

 

 

۳

 

 

 

 

 

۴

 

۳- مشخصات ایده محوری

متقاضی استقرار

دوره رشد

دوره پیش رشد

معرفی ویژگی‌های نوآوری ایده محوری

 

دستاورد ایده محوری

تولید دانش فنی                            تولید محصول                               خدماتی

نتایج اجرای ایده

 اختراع               انتقال فناوری            بومی سازی                  مهندسی معکوس      

 

خلاصه ایده محوری شامل توضیحات علمی، مشخصات فنی و سابقه دستاورد را بیان کنید.

 

 

 

 

 

دلایل انتخاب موضوع از نظر فنی و اقتصادی و همچنین اهداف و ضرورت اجرای آن‌را بیان کنید.

 

 

 

 

 

آیا اجرای ایده نیاز به مجوز خاصی دارد؟ توضیح دهید.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۴- برنامه اجرایی ایده محوری

جدول۴- برنامه اجرایی

شرح

شروع خاتمه (ماه)

مراحل اجرای ایده

مدت (ماه)

۱

۲

۳

۴

۵

۶

۷

۸

۹

۱۰

۱۱

۱۲

۱۳

۱۴

۱۵

۱۶

۱۷

۱۸

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*توجه: درصورتی که زمان اجرای ایده محوری بیش از ۱۸ ماه باشد، جدول براساس مدت زمان اصلاح گردد.

 

جدول۵- تفکیک مراحل کاری

ردیف

شرح هر یک از مراحل

اعتبار مورد نیاز (ریال)

مدت زمان

۱

 

 

 

۲

 

 

 

۳

 

 

 

*توجه: مراحل اجرای ایده محوری نمی تواند از سه فاز کمتر باشد.

۵- بازار سنجی  

بازار هدف و یا مشتریان محصول را مشخص نمایید. (خصوصی یا دولتی)

 

ظرفیت تقریبی بازار محصول

محلی                         استانی                         ملی                            صادراتی       

رقبای شما در بازار چه کسانی هستند.

 

ویژگی و وجه تمایز محصول خود را در مقایسه با سایر رقبا بیان کنید؟ (مشخص نمایید مشتریان بالقوه شما به چه دلیل محصول شما را انتخاب و بابت آن پول پرداخت خواهند نمود.)

 

قیمت تمام شده و قیمت ارایه به بازار محصول شما چقدر است؟ (قیمت برآوردی نمونه محصول و بهای تمام شده محصول در تولید انبوه در صورت امکان)

 

قیمت محصول مشابه داخلی یا خارجی چقدر است.

 

 

 

۶- بخش مالی

جدول۶- هزینه‌های پرسنلی

ردیف

نام و نام خانوادگی

مدرک تحصیلی

مسوولیت در ایده

نوع و ساعت همکاری

میزان حق الزحمه ساعتی

جمع کل

۱

 

 

 

 

 

 

۲

 

 

 

 

 

 

۳

 

 

 

 

 

 

۴

 

 

 

 

 

 

۵

 

 

 

 

 

 

۶

 

 

 

 

 

 

جمع کل (ریال):

 

جدول ۷- هزینه‌های مواد و تجهیزات مورد استفاده (در صورت نیاز برای ساخت نمونه اولیه و تولید انبوه به صورت مجزا تکمیل گردد):

ردیف

شرح

تعداد (مقدار)

قیمت هرواحد

مبلغ کل

توضیح

 

۱

 

 

 

 

 

 

۲

 

 

 

 

 

 

۳

 

 

 

 

 

 

۴

 

 

 

 

 

 

۵

 

 

 

 

 

 

۶

 

 

 

 

 

 

جمع کل (ریال):

 

               

جدول ۸- هزینه‌های مربوط به خدمات آزمایشگاهی، کارگاهی و کسب مجوزها

ردیف

شرح

هزینه

توضیح

۱

 

 

 

۲

 

 

 

۳

 

 

 

 

جدول ۹- سایر هزینه‌ها

شرح

مبلغ (ریال)

سفر و ماموریت

 

خرید منابع علمی (کتب، مقاله، نرم افزار)

 

جستجوی اطلاعات

 

تایپ و تکثیر

 

سایر موارد

 

جمع کل (ریال):

 

 

جدول ۱۰- جمع هزینه‌ها

ردیف

شرح هزینه

سهم موسسه (ریال)

سهم پارک (ریال)

جمع کل (ریال)

۱

پرسنلی

 

 

 

۲

مواد و تجهیزات

 

 

 

۳

ساخت و خدمات آزمایشگاهی

 

 

 

۴

سایر

 

 

 

۵

جمع کل (ریال)

 

 

 

 

۱۱- نوع خدمات و حمایتهای مورد تقاضا

مکان استقرار: دفتر¨        ۲- کارگاه¨      خدمات مشاوره¨

¨سایر ( توضیح داده شود)

 

اینجانب ............................. به نمایندگی از طرف شرکت / موسسه در حال تاسیس متقاضی استقرار در مرکز رشد واحدهای فناوری با علم و آگاهی به قوانین و مقررات پارک‌ها و مراکز رشد فرم اولیه در خواست پذیرش واحدهای فناوری را به انضمام مدارک مربوطه شامل ................................................ تکمیل و به دفتر جذب و پذیرش ارایه نمودم. همچنین با توجه به اینکه ایده محوری مطرح شده از سوی شرکت / موسسه/ هسته  .................. به مدیر عاملی/ مسوولیت اینجانب،« ابتکار/  مشابه سازی مجاز/  اختراع/  نوآوری» می باشد، شرکت / موسسه/  هسته  متعهد می‌گردد در هر مرحله کاری که خلاف اظهارات مربوطه اثبات گردد، واحد / هسته از مرکز رشد خارج و قرارداد منعقده فسخ گردد.

 

نام ونام خانوادگی مدیر عامل/ نماینده:--------------

نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم:------------

               تاریخ و امضا:

                   تاریخ تکمیل:     

 

 

 

 

 

مدارک مورد نیاز واحد فناور

¨ کپی اساسنامه شرکت (شماره پیوست:     )

¨ کپی آگهی تاسیس شرکت(شماره پیوست:     )

¨ کپی اظهارنامه ثبت شرکت(شماره پیوست:     )

¨ کپی آخرین تغییرات شرکت در آگهی روزنامه رسمی(شماره پیوست:     )

¨ کپی مدارک تحصیلی همکاران تمام وقت و پاره وقت شرکت(شماره پیوست:     )

¨ کپی کارت ملی همکاران تمام وقت و پاره وقت شرکت(شماره پیوست:     )

¨ کپی پایان خدمت موسسین(شماره پیوست:     )

¨ فرم رزومه تکمیل شده اعضای شرکت(شماره پیوست:     )

¨ مجوزها و تاییدیه­های شرکت(شماره پیوست:     )

مدارک مورد نیاز هسته فناور

¨ کپی مدارک شناسایی(شماره پیوست:     )

¨ فرم رزومه تکمیل شده اعضای شرکت(شماره پیوست:     )

¨ پروژه زمانبندی(شماره پیوست:     )

¨ نامه سوء پیشینه(شماره پیوست:     )

 

دریافت فایل PDF
دریافت فایل Word

تعداد بازدید : 445
آخرین اخبار
رویداد ها
کیفیت بهره ‏بردارى مردم از من در زمان غیبت، همانند بهره‏بردارى آنان از خورشید است، هنگامى که ابر خورشید را از دیدگان پنهان کند-امام زمان (عج)

زنجان، میدان پروین اعتصامی، خیابان وحی، پارک علم و فناوری استان زنجان
تلفن :1- 50 57 74 33

E-mail : info@zstp.ir

درباره پارک علم و فناوری استان زنجان
پارک علم و فناوری سازمانی است که به وسیله متخصصان حرفه‌ای اداره می‌شود و هدف اصلی آن افزایش ثروت جامعه از طریق تشویق و ارتقاء فرهنگ نوآوری و افزایش توان رقابت در میان شرکتها و مؤسساتی است که متکی بر علم و دانش در محیط پارک فعالیت می‌کنند.

ثبت نام در خبرنامه پارک علم و فناوی استان زنجان